붙임1. 대기오염 방지시설 유지관리 지원사업 신청서

대기오염 방지시설 유지관리 지원사업 참여 신청서
해당 지원사업은 ➀성능검사 및 관리지원, ➁유지관리를 모두 지원하는 신청서임(부분신청 불가)
신청인	① 사업장명
	② 대 표 자			③ 사업자번호
	④ 주 소
	⑤ 전화번호			⑥ 중소기업		해당 / 해당없음 (○표시)
	⑦ 업 종			⑧ 대기종별		대기배출시설 종
	⑨ 담당자명			⑩ 휴대전화
배출시설	⑪ 배출시설 ※허가증 사본 첨부
	배출시설명	대기오염 물질 종류	용량		수량		발생량 (톤/일)
방지시설	⑪ 방지시설 ※허가증 사본 첨부
	설치년도	방지시설명	용량		수량		기타
⑪ 우선 지원대상 선정 자료 ※ 해당되는 경우만 작성
·종업원수가 50명 이하에 해당되는 경우 (2024년말 기준)								명
·연매출액이 300억원 이하에 해당되는 경우 (2024년말 기준)								억원
·대기환경보전법 위반이 있는 경우 (최근 3년 이내)								회
위와 같이 2025년 안산시 대기방지시설 유지관리 지원사업 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 안산시장 귀하
※ 구비서류 1. 유지관리 지원사업 성실이행 서약서 1부. 2. 사업자등록증 및 대기 인·허가증 사본 각1부. 3. 중소기업 확인서[중소기업벤처부 발행, 031-201-6938(경기지방중소벤처기업청 문의)] 1부. 4. 4대보험 가입자명부 1부. (종업원수 50인 이하인 경우) 5. 연매출 증빙자료 1부. (연매출 300억원 이하인 경우) 6. 대기환경보전법 위반 증빙자료 (최근 3년내 위반 사실이 있는 경우)

붙임 2. 유지관리 지원사업 성실이행 서약서

「2025년 안산시 대기오염방지시설 유지관리 지원사업」

성 실 이 행   서 약 서

당사는 (재)경기환경에너지진흥원에서 추진하는「2025년 안산시 대기오염방지시설 유지관리 지원사업」을 신청함에 다음 사항을 반드시 준수할 것을 서약합니다.

가. 지원 사업장으로 선정될 경우, 중도 포기하지 않고 안산시 및 진흥원의 요청에 따라 사업이 종료될 때까지 성실히 참여한다.

나. 사업 중도 포기에 따른 지원비용의 환수 및 차년도 해당 사업의 참여 제한 등 불이익에 대해 이의를 제기하지 않는다.

다. 방지시설의 유지관리에 따른 사업장의 자기부담 비율(20%)을 사전에 확인하였으며, 지급 의무를 성실히 이행한다.

2025년    월    일

제출자 : (상호)                        (대표자)           (인)

안 산 시 장  귀 하